MODELO DEL QUESO SUIZO

El concepto del queso suizo fue propuesto por James Reason, un psicólogo cognitivo y ahora profesor emérito de la Universidad de Manchester, Inglaterra, en su libro de 1990 Human Error.

¿Qué es el modelo de queso suizo?

El modelo del queso suizo sugiere que nunca hay una única causa que provoque un accidente laboral, sino que siempre concurre un número variable de situaciones que, quizás de manera independiente no provocan el accidente pero que si lo hacen si coinciden a la vez.

Para ilustrar todo esto, este autor compara los diferentes niveles en los que se producen los errores como si fueran lonchas de queso emmental. Si en nuestro entorno no hubiera errores, el queso no tendría agujeros, estaríamos ante un queso entero. Esto sabemos que es imposible porque somos humanos, por lo que nuestro queso nunca estará “libre de agujeros”, siempre existirán, y distribuidos de manera irregular.

Los agujeros son “conductos” por donde van los errores. Un error puede pasarse por alto si solo penetra en un agujero de una de las rebanadas, pues se verá mitigado. En cambio, si atraviesa varios que estén alineados en más de una loncha, podría originar una catástrofe:

¿CUÁNTOS TIPOS DE ERRORES EXISTEN?

Reales: se producen cuando se lleva a cabo el proceso equivocado

Lapsus de memoria: se producen cuando se olvida una parte del proceso

Descuidos: se producen cuando se lleva a cabo el proceso correcto, pero de forma equivocada

¿EN QUÉ NIVELES SE PRODUCEN?

Nivel basado en competencias

Nivel basado en reglas

Nivel basado en conocimientos

¿QUÉ FACTORES CONTRIBUYEN A QUE SE PRODUZCAN?

Las personas implicadas (equipo, jefe, familia, compañeros de trabajo, etc.)

Condiciones técnicas (material, lugar, ubicación, etc.)

Elementos organizativos (fechas de entrega, alcance de la tarea, costes, etc.)

Influencias externas (época, clima, estado de ánimo, meteorología, etc.)

Después de estudiar las causas de varios desastres, James T. Reason propuso el modelo en 1990. Swiss Cheese es una forma de explicar por qué ocurren fallas, accidentes, desastres y fallas en sistemas complejos.

En este modelo, asumimos que pequeñas fallas pueden llevarnos a grandes eventos.

James Reason, indica que de las cosas que lo llevaron a construir la teoría del queso suizo fueron las siguientes :

Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o convergencia de múltiples factores.

Los factores pueden variar desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.

Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma aislada.

Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente para mitigar estos riesgos.

Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes, es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el desencadenante que los desencadenará en cualquier momento.

Según el modelo, casi todos los eventos adversos ocurren debido a la combinación de dos factores: fallas activas y latentes.

La falla activa es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.

Una falla latente es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que esperan ser activadas por una falla activa.

El modelo del queso suizo sugiere que nunca hay una única causa que provoque un accidente laboral, sino que siempre concurre un número variable de situaciones que, quizás de manera independiente no provocan el accidente pero que si lo hacen si coinciden a la vez.

Por ejemplo, si un empleado camina por un pasillo elevado, se cae y se hace una herida en la cabeza podemos identificar dos causas concurrentes: que no hubiera barandilla y que no llevase casco. Si alguna de las dos no hubiese existido no se habría hecho una herida en la cabeza.

Por tanto, si queremos mejorar a futuro no debemos buscar una única causa y proponer acciones preventivas sobre esa causa, debemos identificar todos los hechos concurrentes y proponer acciones preventivas sobre todos ellos. Así, incluso si alguna acción preventiva no fuese eficaz, basta con que alguna de las otras lo sea para evitar la repetición del accidente.